Dades Vehicle:

Data primera matriculació:

Matricula

Tipus

Marca

Model

Versió

Combustible

Prenedor:

Data de naixement:

Sexe HomeDona

Població

Província

Codí Postal:

Nom

Cognoms

DNI

Telèfon

Correu electrònic

Conductor:

És la mateixa persona que el contractant o prenedor de l´assegurança? SiNo

Data del Permís de Conduir:

Propietari:

El propietari del vehicle és: Prenedor de l'AssegurançaConductor del vehicleUna altre persona

Bonificacio:

Tens actualment una assegurança d'automòbil contractada en alguna companyia? SiNo

Altres:

Capitals d´accidents: 15.000,00 €30.000,00 €60.000,00 €

Tipus de cobertures: TercersTercers ComplertTot risc amb franquíciaTot risc sense franquícia

-----------------------------------------------

Emplenant aquest formulari consentiu que es desi i gestioni la vostra informació en aquest lloc web.

This site is protected by reCAPTCHA and the Google
Privacy Policy and
Terms of Service apply.