Datos Vehiculo:

Fecha primera matriculación:

Matrícula

Tipo

Marca

Modelo

Versión

Combustible

Tomador:

Fecha de nacimiento:

Sexo HombreMujer

Población

Provincia

Codigo Postal:

Nombre

Apellidos

DNI

Teléfono

Correo electrónico

Conductor:

Es la misma persona que el contratante o tomador del seguro? SiNo

Fecha del Permiso de Conducir:

Propietario:

El propietario del vehículo es: Tomador del SeguroConductor del vehículoOtra persona

Bonificación:

Tienes actualmente un seguro de automóvil contratada en alguna compañía? SiNo

Otros:

Capitales de accidentes: 15.000,00 €30.000,00 €60.000,00 €

Tipo de coberturas: TercerosTerceros CompletoTodo riesgo con franquiciaTodo riesgo sin franquicia

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